Caso Clínico

CONDICIÓN MÉDICA

Usuario presentó convulsión prolongada con pérdida de conocimiento en noviembre2020. Ingresó a hospitalización, fue sometido a craniectomía descompresiva debido aACV hemorrágico hemisferio derecho, posterior a los 3 meses, realizaron procedimientode embolización endovascular y tratamiento farmacológico (fenitoína), sin embargo,debido a efectos secundarios, usuario suspendió tratamiento presentando su 1era crisisconvulsiva en marzo 2021 con retorno al tratamiento, sin embargo, en abril 2021presentó 2do crisis y junio 2021 presentó por 3era vez. Finalmente fue modificadotratamiento farmacológico con Keppra cada 12h y derivado al servicio de MedicinaFísica y Rehabilitación debido a secuela hemiplejia izquierda

ANTECEDENTES

Personales: Usuario refirió que nunca fue hospitalizado y no presentó enfermedades previas, aparentemente usuario saludable.

Familiares: No refirió antecedentes.

ENFERMEDADES PREVIAS

Malformación arteriovenosa en lóbulo frontal derecho sin detección a tiempo.

MEDICINAS

Ninguna.

EVALUACIÓN

Usuario ingresó al Servicio de Terapia Ocupacional con 1 año de evolución (nov. 2021),estable, 6 meses sin crisis convulsiva. Antes de ACV, refirió dominancia manualizquierda para actividades de vida diaria (AVDs), se observó dominancia adaptadaderecha a la fecha. Ingreso con marcha compensada, sin embargo, se trasladó conindependencia en el ambiente. Se realizó evaluación de medida de independenciafuncional (MIF), obteniendo puntuación 103/126 puntos referidos como dependenciamodificada, es decir, aún requiere apoyo con supervisión del 25% en AVDs.

Con relación a evaluación motora y sensitiva en miembro superior izquierdo, se observólo siguiente:

ÁREA MOTORA

EXPLORACIÓN PALPABLE EN MIEMBRO SUPERIOR
Se observó adherenciasmusculares en predominio de hombro izquierdo, dolor palpable con presión a nivel de trapecio superior izquierdo y en región de la musculatura gran dorsal izquierdo.
MOVIMIENTOS PASIVOS
Presentó espasticidad durante movimiento de rotaciónexterna en hombro izquierdo, en musculatura bíceps braquial, flexores demuñeca de dedos.

MOVIMIENTOS ACTIVOS
Presentó dificultad para realizar patrón mano – boca para ABVD (alimentación), se observa mayor compensación con abducción dehombro, flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y dedos (pulgar en posición aducción y flexión en Inter falange distal).

ÁREA SENSITIVA

Resultado de protocolo de receptor sensorial (bíceps braquial y 2dafalange), no se observó alteración a nivel de receptores sensitivos.

Sensibilidad cinética – postural: se observó dificultad en reconocimiento demovimiento pasivo (MMSS izquierdo) con imitación de movimiento en MMSS derecho.

A NIVEL CODO
En movimiento pasivo, se observó disminución de espasticidad en músculobíceps braquial, por lo cual logra realizar flexo/extensión en activo. Logra realizarmovimiento de supinación parcial, permitiendo mantener posición neutral para realizarAVDs alimentación.
A NIVEL HOMBRO
Se observó durante movimiento pasivo, disminución de espasticidad anivel de rotadores internos, facilitando el movimiento de rotación externo. Por otro lado,se observó flexo/extensión y abducción con ligera flexión de codo. En movimiento activo,usuario logra realizar rotación externa sin abducción de hombro durante AVDs alimentación.

A NIVEL MUÑECA
En movimiento activo, logra realizar mantener posición funcional demuñeca durante AVDs alimentación
A NIVEL MANO
En movimiento pasivo, se observó flexo/extensión de metacarpo falanges,abducción de pulgar con ligera flexión de Inter falanges de pulgar. En activo, lograrealizar flexión de metacarpo falanges e interfalanges próximo – distales y relajar lamano para apertura y soltar objetos, aún presenta dificultada en realizar movimientosactivos en pulgar, y extensión de interfalanges próximo – distales.

CASO CLÍNICO

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE